Updates on Iron Deficiency: Gastroenterology article 1

Iron deficiency and iron deficiency anaemia: Potentially overlooked in inflammatory bowel disease

Anaemia has been acknowledged as a frequent systemic complication and/or extraintestinal manifestation in inflammatory bowel disease (IBD)¹ with iron deficiency (ID) being the primary cause of disease² with an estimated prevalence of iron deficiency anaemia (IDA) among patients with IBD at approximately 45 %.³ 

Considering the potential effect on hospitalization rates and consequences for patients quality of life, anaemia has been described as a significant and costly complication of IBD.⁴ However, ID and IDA are under-treated.⁵

Detecting and monitoring iron deficiency and iron deficiency anaemia in IBD

The pathogenesis of ID in IBD is complex, comprising intestinal bleeding, malabsorption, and inadequate oral intake.³ As symptoms of IDA mimic the symptoms of the disease such as fatigue,⁶ regular screening and diagnosis in these patients are crucial to uncover ID and IDA and therapy of anemia may even improve the quality of life better than the therapy of disease activity.⁵ 

The currently used WHO definition of anaemia⁷ also applies to patients with IBD.⁸ All patients with IBD should be assessed for the presence of anaemia through laboratory testing of blood count, serum ferritin, and C-reactive protein every 6-12 months.⁸ 

If the hemoglobin (Hb) is below normal, anaemia workup should be initiated including red blood cell distribution width (RDW) and mean corpuscular volume (MCV), reticulocyte count, differential blood cell count, serum ferritin, transferrin saturation (TSAT), and CRP concentration.⁸

Why are iron deficiency and iron deficiency anaemia overlooked in IBD?

Even when IBD patients are screened, ID and IDA might be overlooked as commonly used laboratory tests may be compromised due to several pathophysiological mechanisms related to the inflammatory nature of IBD⁹ 

Consequently, when evaluating ID and IDA in IBD the following mechanisms should be taken into consideration: 

Hemoglobin: Iron deficiency should not be excluded despite normal Hb as Hb levels do not decline until a significant amount of iron is lost.¹⁰ 

• Iron deficiency without anaemia is possible in cases with normal Hb levels in the lower limit of normality, a low MHC, or an increase in RDW.¹⁰ 

Ferritin: Besides binding and storing iron in the liver, spleen, and reticuloendothelial system ferritin is also an acute-phase protein and can be increased in the presence of inflammation.¹¹ Following, the interpretation of serum ferritin in patients with inflammation is tricky.⁵ 

• In patients without clinical, endoscopic, or biochemical evidence of active disease, serum ferritin <30 μg/L is indicative of IDA. With concomitant inflammation, such as elevated serum C reactive protein, ferritin up to 100 ug/L may still be consistent with iron deficiency⁸ 

Hepcidin and ferroportin: The hepatic peptide hormone hepcidin functions as an important regulator of iron homeostasis by controlling ferroportin – the sole iron exporter. However, hepcidin also increases as a response to inflammation.¹³ The increased levels of hepcidin caused by inflammation will promote the degradation of ferroportin and subsequently impair the exportation of cellular iron into plasma.¹³ 

• Despite normal or high levels of serum ferritin, hepcidin might compromise iron uptake as it inhibits the iron flow from the cell to the bloodstream.¹³ 

Transferrin saturation: The main iron carrier protein is transferrin.⁶ In the presence of inflammation, a normal ferritin level does not exclude ID.¹⁴ In this case, testing TSAT provides an indication of the extent of iron utilization.¹⁰ 

• Absolute ID can be defined as a combination of ferritin <100 μg/L and a TSAT <20% whereas functional ID is defined as a ferritin level >100 μg/L and a TSAT <20%.¹⁰ 

Soluble transferrin saturation receptor: The TSAT level only indicates the extent of iron utilization.⁴ A more extensive workup should include soluble transferrin receptor (sTfR) testing.⁸ sTfR is a truncated form of the cellular transferrin receptor and circulates bound to transferrin.¹⁰ It is released in proportion to the expansion of erythropoiesis in the bone marrow and is not regulated by inflammation.⁵ As a reflector of erythropoiesis, sTfR correlates with the amount of iron available. 

• Increased sTfR is consistent with all cases of functional iron deficiency, its extent being entirely independent of chronic inflammation or hepatic damage⁴ – Hence, it is a reliable indicator of iron deficiency.¹⁵

Scope of treatment

Iron supplementation is recommended by The European Chron’s and Colitis Organisation (ECCO) in all IBD patients with IDA with the goal of normalizing hemoglobin levels and iron stores.⁸ 

While oral iron substitution is safe, affordable, and easy to administer it might not be the perfect solution for patients with IBD:³ 

• According to the ECCO Guidelines Hb should be increased by > 2/dL within 4 weeks.^8,16
• As previously described patients with IBD may experience an inflammation-driven increased hepcidin blockade of the peroral absorption of iron.¹³
• Gastrointestinal side effects related to oral substitution are well known. For patients with IBD this may increase inflammation and contribute to flares.⁴ Further treatment discontinuation due to adverse events was lower in patients treated with IV iron compared to patients treated with oral iron.¹⁴
• Findings extracted from eight clinical studies exploring IV iron therapy for IDA in IBD showed that patients treated with IV iron had higher response rates compared to patients treated with oral iron.¹⁴ 

Hence, IV iron therapy is considered first-line treatment for patients with active disease, severe anemia, oral iron intolerance, and erythropoietin requirements.^3,8 

References

1. Guagnozzi D, Lucendo AJ. Anemia in inflammatory bowel disease: A neglected issue with relevant effects. World J Gastroenterol. 2014 Apr;7;20(13):3542–51.
2. Kulnigg S, Gasche C. Systematic review: managing anaemia in Crohn’s disease. Aliment Pharmacol Ther. 2006 Dec;24(11-12):1507–23.
3. Maas LA, Krishna M, Parian AM. Ironing It All Out: A Comprehensive Review of Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease Patients. Dig Dis Sci. 2023 Feb;68(2):357–69.
4. Stein J, Dignass AU. Management of iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease - a practical approach. Ann Gastroenterol. 2013;26(2):104–113.
5. Rogler G, Vavricka S. Anemia in inflammatory bowel disease: an under-estimated problem? Front Med (Lausanne). 2014;1:58.
6. Kumar A, Sharma E, Marley A, et al. Iron deficiency anaemia: pathophysiology, assessment, practical management. BMJ Open Gastroenterol. 2022 Jan;9(1):e000759.
7. World Health Organization. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia and assessment of severity [Internet]. World Health Organization; 2011. Available from: https://apps.who.int/iris/handle/10665/85839
8. Dignass AU, Gasche C, Bettenworth D, et al. European consensus on the diagnosis and management of iron deficiency and anaemia in inflammatory bowel diseases. J Crohns Colitis. 2015 Mar;9(3):211–22.
9. Oustamanolakis P, Koutroubakis IE, Messaritakis I, et al. Soluble transferrin receptor-ferritin index in the evaluation of anemia in inflammatory bowel disease: a case-control study. Ann Gastroenterol. 2011;24(2):108–14.
10. Muñoz M, García-Erce JA, Remacha ÁF. Disorders of iron metabolism. Part II: iron deficiency and iron overload. J Clin Pathol. 2011 Apr;64(4):287–96.
11. Resál T, Farkas K, Molnár T. Iron Deficiency Anemia in Inflammatory Bowel Disease: What Do We Know? Front Med (Lausanne). 2021 Jul 1;8:686778.
12. Nemeth E, Tuttle MS, Powelson J, et al. Hepcidin regulates cellular iron efflux by binding to ferroportin and inducing its internalization. Science. 2004 Dec 17;306(5704):2090–3.
13. Ganz T, Nemeth E. Hepcidin and iron homeostasis. Biochim Biophys Acta. 2012 Sep;1823(9):1434–43.
14. Reinisch W, Staun M, Bhandari S, et al. State of the iron: how to diagnose and efficiently treat iron deficiency anemia in inflammatory bowel disease. J Crohns Colitis. 2013 Jul;7(6):429–40.
15. Metzgeroth G, Kripp M, Müller N, et al. The soluble transferrin receptor (TfR)-F-Index is not applicable as a test for iron status in patients with chronic lymphocytic leukemia. Clin Chem Lab Med. 2009;47(10):1291–5.
16. Gasche C, Waldhoer T, Feichtenschlager T, et al. Prediction of response to iron sucrose in inflammatory bowel disease-associated anemia. Am J Gastroenterol. 2001 Aug;96(8):2382–7.
17. Howaldt S, Domènech E, Martinez N, et al. Long-Term Effectiveness of Oral Ferric Maltol vs Intravenous Ferric Carboxymaltose for the Treatment of Iron-Deficiency Anemia in Patients With Inflammatory Bowel Disease: A Randomized Controlled Noninferiority Trial. Inflamm Bowel Dis. 2022 Mar 2;28(3):373–384.
18. Gisbert JP, Bermejo F, Pajares R, et al. Oral and intravenous iron treatment in inflammatory bowel disease: hematological response and quality of life improvement. Inflamm Bowel Dis. 2009 Oct;15(10):1485–91.

Monofer® (ferriderisomaltose) forkortet produktresumé

Note: Vennligst se den fullstendige preperatomtalen før produktet forskrives.

Legemiddelform: Infusjons-/injeksjonsvæske, jern(III)derisomaltose, oppløsning 100 mg/ml. Tilgjengelig som hetteglass: 5 x 1 ml, 5 x 5 ml og 2 x 10 ml. Indikasjoner: Behandling av jernmangel ved følgende indikasjoner: Ved klinisk behov for hurtig tilførsel av jern. Når orale jernpreparater ikke kan benyttes pga. manglende effekt eller ikke kan brukes av andre årsaker. Diagnosen må baseres på laboratorieprøver. Dosering: Doseringen gjøres trinnvis: [1] bestemmelse av det individuelle jernbehovet, og [2] utregning og administrasjon av jerndosen(e). Trinnene kan gjentas etter [3] vurdering av jernoppfylling etter jerntilskudd. Jernbehovet er uttrykt i mg elementært jern. Jernbehovet kan bestemmes enten ved en forenklet tabell basert på Hb-verdi og kroppsvekt eller ved Ganzoni-formelen (se preparatomtalen). For å vurdere effekten av Monofer skal Hb-nivået revurderes tidligst 4 uker etter siste administrering. Ved ytterligere behov for jern, må dette utregnes på nytt. Administrasjon: Preparatet gis som i.v. bolusinjeksjon, som i.v. infusjon eller som en injeksjon direkte i veneslangen ved hemodialyse. I.v. bolusinjeksjon: Doser opptil 500 mg pr. injeksjon opptil 3 ganger ukentlig og med injeksjonshastighet på opptil 250 mg jern/minutt kan tilføres. Dosen kan gis ufortynnet eller fortynnes. I.v. infusjon: Hele jerndosen, opptil 20 mg jern/kg kroppsvekt, kan gis som én engangsinfusjon eller som ukentlige infusjoner til det kumulative jernbehovet er gitt. Dersom jernbehovet overstiger 20 mg jern/kg kroppsvekt, må dosen deles opp i 2 administreringer med minst 1 ukes mellomrom. Det anbefales, når det er mulig, å gi 20 mg jern/kg i 1. administrering. Avhengig av klinisk skjønn kan 2. administrering avvente oppfølgende laboratorieprøver. Skal infunderes ufortynnet eller fortynnet, med steril 9mg/ml natriumkloridoppløsning, i maksimalt 500 ml. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene eller kjent overfølsomhet for andre parenterale jernpreparater. Anemi uten at det foreligger jernmangel (f.eks. hemolytisk anemi). For høyt jernnivå eller forstyrrelser i kroppens utnyttelse av jern (f.eks. hemokromatose, hemosiderose). Dekompensert leversykdom. Forsiktighetsregler: Parenteralt administrerte jernpreparater kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. Overfølsomhetsreaksjoner er også sett etter tidligere bivirkningsfrie doser av parenterale jernkomplekser. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier. Pasienten bør observeres for bivirkninger i minst 30 minutter etter hver administrasjon. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. Parenteralt jern bør brukes med forsiktighet til pasienter med akutt eller kronisk infeksjon. Bør ikke gis til pasienter med aktiv bakteriemi. Overfølsomhets-reaksjoner kan oppstå, hvis IV injeksjonen gis for hurtig. Bivirkninger: Akutte, alvorlige overfølsomhetsreaksjoner kan forekomme ved administrering av parenterale jernpreparater. De opptrer vanligvis i løpet av de første minuttene etter infusjonsoppstart og er karakterisert ved plutselig innsettende pustebesvær og/eller sirkulatorisk kollaps. Vanlige: Kvalme, utslett, reaksjoner på injeksjonsstedet. Vennligst se den komplette preperatomtale for opplysninger om alle bivirkninger. Graviditet: Det er begrenset data på bruk av Monofer hos gravide kvinner, dette fra en studie med 100 behandlede gravide kvinner. En grundig nytte/risiko-vurdering er påkrevd før bruk under graviditet. Behandling med Monofer bør begrenses til andre og tredje trimester.

Ytterligere sikkerhetsinformasjon: Bør ikke brukes til barn og ungdom <18 år. Kan gi overfølsomhetsreaksjoner, inkl. alvorlige og potensielt dødelige anafylaktiske/anafylaktoide reaksjoner. De opptrer vanligvis i løpet av de første minuttene etter infusjonsoppstart og er karakterisert ved plutselig innsettende pustebesvær og/eller sirkulasjonssvikt. Overfølsomhetsreaksjoner som har utviklet seg til Kounis syndrom er sett. Risikoen er økt ved kjente allergier og ved autoimmune eller inflammatoriske tilstander. Behandlingen må stoppes umiddelbart ved overfølsomhetsreaksjoner eller tegn på intoleranse under administrering. 

Pakninger og priser (per 09/22): ATC: B03AC. Hetteglass: 5 x 1 ml kr 1532,40. 5 x 5 ml kr 7203,10. 2 x 10 ml kr 5770,60.

Reseptgruppe C

Basert på SPC godkjent 11.08.2022.

For ytterligere informasjon om Monofer^®, se SPC. www.felleskatalogen.no

Innehaver av markedsføringstilatelsen: Pharmacosmos A/S, Rørvangvej 30, DK- 4300 Holbæk, Danmark www.pharmacosmos.com.

07-SCAN-11-09-2023.v1